Voor het eerst moeder worden is het mooiste wat me is overkomen.

Madeleine
Bekijk foto
Vorige Volgende

Vernieuwing in financiering

Zorgaanbieders die dat willen, kunnen samen met ons vernieuwende financieringsmodellen ontwikkelen waarmee we meerwaarde bereiken. Een voorbeeld is het initiatief met populatiebekostiging in de Oost-Achterhoek. Deze regio wordt geconfronteerd met bevolkingskrimp, vergrijzing en krapte op de arbeidsmarkt. Hierdoor staat de beschikbaarheid en betaalbaarheid van zorg onder druk. De zorgpartijen in de Oost-Achterhoek willen uitdagingen samen aangaan. Daarom hebben de zorgorganisaties GGNet, Huisartsenorganisatie Oost-Achterhoek (HZOA), Streekziekenhuis Koningin Beatrix (SKB), Sensire, Stichting Zorginstellingen Marga Klompé (SZMK), Careaz en Menzis zich verenigd in het ambitieuze en meerjarige traject ‘Good te passe’. Wij zullen onder meer samenwerken aan het verbeteren van de gezondheid en kwaliteit van leven in de Oost-Achterhoek. Ook nemen wij samen verantwoordelijkheid voor de toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. Hierbij gaan we op zoek naar alternatieve financieringsmethodiek, in de vorm van populatiebekostiging. Dit houdt in dat de zorgaanbieders een gezamenlijke (financiële) verantwoordelijkheid dragen voor de zorg en gezondheid van de inwoners van de Oost-Achterhoek. De doelstelling is om per 1 januari 2018 de zorg in de Oost-Achterhoek volgens deze nieuwe methodiek te financieren. In plaats van jaarlijkse contractering met de zorgverzekeraar, zullen meerjarige afspraken worden gemaakt.

‘Good te passe’ is een uitdrukking die in de Achterhoek wordt gebruikt om aan te geven dat je je goed voelt, goed in je vel zit. Dat is het gevoel dat de betrokken partijen in dit traject willen realiseren bij de burgers in de Oost-Achterhoek; in tijden van goede gezondheid, maar ook in tijden van ziekte of beperking.

Een ander voorbeeld van vernieuwende financiering is shared savings. Een voorbeeld: soms kan een patiënt met behulp van een online toepassing voor zorg op afstand minstens zulke goede uitkomsten bereiken als met een aantal fysieke consulten. Maar de zorgaanbieder zal deze methodiek misschien niet ontwikkelen, omdat hij dan minder consulten vergoed krijgt. Menzis draait dit om: beloon de zorgaanbieder voor dit initiatief en geef een deel van de besparingen terug. Dat stimuleert innovatie in doelmatigheid en goede uitkomsten in de zorg. Op diverse plekken wordt geëxperimenteerd met deze afspraken om dit juist aantrekkelijk te maken voor zorgaanbieders. Zo bereiken we betere uitkomsten tegen lagere uitgaven voor onze klanten.

Controle van zorgkosten

Onze klanten willen alleen betalen voor de zorgkosten die ze gemaakt hebben. En dat vinden we bij Menzis terecht. Daarom controleren we de rekeningen die zorgaanbieders bij ons indienen. Heeft de klant de zorg gekregen waar deze recht op heeft? En is er niet te veel of te weinig zorg geleverd? Om die vragen te kunnen beantwoorden, is een integrale controleketen belangrijk. Om dit te kunnen realiseren, is er in 2016 gewerkt aan drie zaken:

Horizontaal Toezicht

Enkele jaren geleden heeft Menzis het initiatief genomen voor horizontaal toezicht. Inmiddels is dit initiatief breder opgepakt en in 2016 zijn landelijk grote vorderingen gemaakt op het gebied van Horizontaal Toezicht. Bij horizontaal toezicht nemen zorgaanbieders en zorgverzekeraars gezamenlijk de verantwoordelijkheid voor een juiste besteding van de zorguitgaven. Hierbij is het onze insteek om vooraf samen afspraken te maken over de rechtmatigheid van declaraties. Dit is een efficiënte manier om correct registreren en declareren te borgen. Zo hoeven we achteraf minder te controleren en te verrekenen. Het doel is om in 2020 Horizontaal toezicht geïmplementeerd te hebben bij 80% van de ziekenhuizen. In 2017 gaan de eerste ziekenhuizen over op Horizontaal Toezicht.

Bij Horizontaal Toezicht vindt de controle op declaraties al plaats bij het leveren van zorg. Onze klanten krijgen hierdoor sneller en beter inzicht in hun eigen zorgkosten. Het overzicht met geleverde zorg, inclusief een overzicht van het eigen risico, wordt achteraf niet meer gewijzigd. Het voordeel voor de zorgaanbieders is dat declaraties eerder betaald worden en herstelwerkzaamheden van afgekeurde declaraties worden voorkomen. Horizontaal Toezicht vraagt vertrouwen tussen alle partners in de keten, in elkaar en in het proces.

Frank Janssen CFO/CRO, Menzis

Zorgfraude

Menzis zet zich in voor een kwalitatief goede, toegankelijke en betaalbare zorg voor iedereen. Het is daarom volstrekt onacceptabel dat een kleine groep klanten en zorgaanbieders fraude pleegt, daarmee de kosten van zorg verhoogt en zo dus de premie van alle klanten verhoogt. Menzis vertrouwt erop dat relaties alleen de werkelijk gemaakte zorgkosten declareren. In de afgelopen jaren heeft Menzis zich sterk gemaakt voor een integrale aanpak van fraudebeheersing binnen de eigen organisatie en het versterken van de samenwerking tussen zorgverzekeraars. Deze samenwerking is met ingang van 1 januari 2017 concreter geworden. Als pilot gaat een fraudeonderzoeksunit namens alle zorgverzekeraars onderzoek doen naar fraude. Dit moet de doorlooptijd van een fraudeonderzoek verkorten en het eenvoudiger maken eensluidende conclusies te trekken. Sinds oktober 2016 krijgt deze samenwerking ook vorm in het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ).

In 2016 heeft de afdeling Fraudebeheersing van Menzis voor bijna 1,1 miljoen euro aan onjuistheden vastgesteld en teruggevorderd in de uitgevoerde fraudeonderzoeken. Dat is iets minder dan in 2015 toen ruim 1,2 miljoen euro is teruggevorderd c.q. bespaard.

Uitbreiding systeemcontroles

In 2016 is een traject gestart om de controles op de zorgkosten te optimaliseren, het programma Zorgkostencontroles. De hoofddoelstelling van het programma is het beter bewaken van de integriteit van de zorgkosten. Een belangrijk subdoel van het programma betreft de uitbreiding van de controles voor uitbetaling in het administratiesysteem OHI van Menzis. Ook voor 2017 worden de controles voor uitbetaling verder uitgebreid. Het tweede subdoel betreft de inrichting van een tool voor datamining. Deze is in 2016 geïmplementeerd. In de tool zijn geprogrammeerde controles opgenomen die periodiek worden toegepast op de uitbetaalde declaraties. De uitkomsten van datamining leiden onder meer tot signalen aan zorgaanbieders, aanpassingen in inkoopcontracten, uitbreiding van controles en daarmee tot een betere beheersing van de zorgkosten.

Vorige Wegwijs in de zorg
Volgende Zorgkantoren