Vorige Volgende

Controle van zorgkosten

Onze klanten willen alleen betalen voor de zorgkosten die ze ook echt gemaakt hebben. En dat vinden we bij Menzis terecht. Daarom controleren we de rekeningen die zorgaanbieders bij ons indienen. Heeft de klant de zorg gekregen waar hij of zij recht op heeft? En is er niet te veel of te weinig zorg geleverd? Om die vragen te kunnen beantwoorden, is een integrale controleketen belangrijk. Om dit te kunnen realiseren, is er in 2017 onder andere gewerkt aan de volgende zaken:

Zelfonderzoeken door ziekenhuizen en GGZ-instellingen

Al enkele jaren controleren ziekenhuizen en GGZ-instellingen zelf de rechtmatigheid van de declaraties. Zij rapporteren hierover aan de zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars beoordelen de door het ziekenhuis of GGZ-instelling uitgevoerde werkzaamheden en komen tot een gezamenlijke conclusie. Voor de medisch specialistische zorg willen de NVZ, NFU en ZN samen nog meer inzetten op structurele samenwerking bij de efficiënte inrichting van de declaratie- en controleketen. In 2017 hebben de NFU, NVZ en ZN een intentieovereenkomst getekend om over te gaan naar horizontaal toezicht.

Horizontaal toezicht in de zorg

Enkele jaren geleden heeft Menzis het initiatief genomen voor horizontaal toezicht. Bij horizontaal toezicht nemen zorgaanbieders en zorgverzekeraars gezamenlijk de verantwoordelijkheid voor een juiste besteding van de zorguitgaven. Hierbij is het onze insteek om vooraf samen afspraken te maken over de rechtmatigheid van declaraties. Dit is een efficiënte manier om correct registreren en declareren te borgen. Zo hoeven we achteraf minder te controleren en te verrekenen.

In 2017 is een vervolg gegeven aan horizontaal toezicht door in samenwerking met ziekenhuizen, UMC’s en zorgverzekeraars een landelijk raamwerk horizontaal toezicht zorg te ontwikkelen. Dit raamwerk is vastgesteld door de besturen van NVZ, ZN en NFU. Op 1 januari 2018 is het eerste ziekenhuis in het kernwerkgebied van Menzis (Rijnstate) overgegaan op horizontaal toezicht. Het ziekenhuis hoeft zich nu niet meer achteraf te verantwoorden met zelfonderzoeken. Ook uitvoerige controles na betaling door zorgverzekeraars zijn verleden tijd. Het landelijke doel is om in 2020 horizontaal toezicht geïmplementeerd te hebben bij 80% van de ziekenhuizen.

Verdere implementatie van datamining

In 2016 heeft Menzis een tool voor datamining geïmplementeerd. In de tool zijn geprogrammeerde controles opgenomen, die periodiek worden toegepast op de uitbetaalde declaraties. In 2017 is het aantal geprogrammeerde controles sterk uitgebreid. Afwijkingen in declaratiegedrag van zorgaanbieders kunnen beter opgespoord worden en de terugkoppeling aan de zorgaanbieders vindt sneller plaats om herhaling te voorkomen. Vermoedens van fraude, voortkomend uit data-analyses, worden voorgelegd aan het team Fraudebeheersing. De uitkomsten van datamining leiden onder meer tot signalen aan zorgaanbieders, aanpassingen in inkoopcontracten, uitbreiding van controles en daarmee tot een betere beheersing van de zorgkosten.

Minder correcties in facturen van zorgaanbieders

Zorgaanbieders sturen facturen aan Menzis voor de zorg die zij aan onze klanten verlenen. Klanten betalen eigen risico over deze zorg en Menzis stuurt hen hiervoor een rekening. Als een zorgaanbieder later aangeeft dat deze een fout heeft gemaakt in de factuur, moet dit weer hersteld worden in het eigen risico van de klant. Dit is complex en verwarrend voor iedereen. Vandaar dat Menzis hierover in gesprek is gegaan met zorgaanbieders. Samen hebben we in 2017 gezorgd voor minder fouten in de facturen en dus meer duidelijkheid voor onze klanten. Ook hebben we ervoor gezorgd dat zorgaanbieders de factuur eerder sturen, zodat klanten eerder financiële duidelijkheid hebben.

Meldknop in MijnMenzis

Vanaf half oktober 2017 wordt er gebruik gemaakt van een ‘Meldknop’ in MijnMenzis. Met deze optie kunnen klanten direct aangeven over welke zorgkosten ze de rechtmatigheid betwijfelen. Medewerkers van Service nemen vervolgens telefonisch contact op en geven achtergrondinformatie bij de declaratie. Waar nodig, wordt een declaratie doorgegeven ter controle aan de Expertteams. De meldknop wordt momenteel gebruikt voor de zorgsoorten paramedie en medisch specialistische zorg.

Vorige Zorginnovaties
Volgende Fraudebeheersing