Vorige Volgende

Controle van zorgkosten

Onze klanten willen alleen betalen voor de zorgkosten die ze ook echt gemaakt hebben. Dat vinden we terecht en daarom controleren we de rekeningen die zorgaanbieders bij ons indienen, naast het feit dat dit ook onze wettelijke taak is. Heeft de klant de zorg gekregen waar hij recht op had? En is er niet te veel zorg geleverd? Of te weinig? Om dat te kunnen beantwoorden, is een zogenaamde ‘integrale controleketen’ belangrijk en daar hebben we in 2018 aan gewerkt met behulp van onder andere de volgende zaken:

Minder fouten in facturen van zorgaanbieders

Zorgaanbieders sturen facturen aan Menzis voor de zorg die zij aan onze klanten verlenen. Klanten betalen eigen risico over deze zorg en Menzis stuurt hen daarvoor een rekening. Als een zorgaanbieder later aangeeft in de factuur een fout gemaakt te hebben, dan moet dit weer hersteld worden met de verrekening van het eigen risico van de klant. Complex en verwarrend voor iedereen. Vandaar dat Menzis hierover in gesprek is gegaan met zorgaanbieders. Samen hebben we in 2018 gezorgd voor minder fouten in facturen en dus meer duidelijkheid voor onze klanten. Ook hebben we ervoor gezorgd dat zorgaanbieders de factuur eerder sturen. Zo hebben onze klanten eerder duidelijkheid, bijvoorbeeld over het eigen risico.

Zelfonderzoek door ziekenhuizen en GGZ-instellingen

Al enkele jaren controleren ziekenhuizen en GGZ-instellingen zélf ook de rechtmatigheid van declaraties. Zij rapporteren hierover aan de zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars beoordelen vervolgens de door ziekenhuis of GGZ-instelling uitgevoerde werkzaamheden en komen dan tot een gezamenlijke conclusie.

Horizontaal Toezicht in de zorg

Voor de medisch specialistische zorg en geestelijke gezondheidszorg willen wij, samen met andere zorgverzekeraars, en brancheverenigingen nóg meer gaan inzetten op structurele samenwerking voor efficiënte inrichting van de declaratie- en controleketen. ‘Horizontaal Toezicht in de zorg’, noemen we dat. Enkele jaren geleden heeft Menzis hiervoor het initiatief genomen. Bij Horizontaal Toezicht nemen zorgaanbieders en zorgverzekeraars gezamenlijk de verantwoordelijkheid voor een juiste besteding van de zorguitgaven. Het is onze insteek om, samen, vooraf afspraken te maken om het correct registreren en declareren te borgen. Zo hoeven we achteraf minder te controleren en te verrekenen.

Op 1 januari 2018 ging het eerste ziekenhuis (Rijnstate in Arnhem) in een van de regio’s van Menzis over op Horizontaal Toezicht. Aansluitend is ook het Martini Ziekenhuis in Groningen op 1 januari 2019 overgegaan. Beide ziekenhuizen hoeven zich nu niet meer achteraf te verantwoorden door middel van zelfonderzoek. Ook uitvoerige controles ná betaling door de zorgverzekeraar zijn verleden tijd. Het landelijke doel is om Horizontaal Toezicht in 2020 geïmplementeerd te hebben bij 80% van de ziekenhuizen.

Bij Horizontaal Toezicht nemen zorgaanbieders en zorgverzekeraars gezamenlijk de verantwoordelijkheid voor een juiste besteding van de zorguitgaven.

Menzis

Voor het landelijke project ‘Horizontaal Toezicht in de geestelijke gezondheidszorg’ hebben GGZ Nederland en Zorgverzekeraars Nederland in 2018 een gezamenlijke visie en plan van aanpak gepresenteerd. Menzis heeft, als onderdeel van dat plan, met drie GGZ-instellingen een pilot uitgevoerd. In 2019 zal Menzis samen met deze GGZ-instellingen voorbereidingen treffen voor de overgang naar Horizontaal Toezicht in de geestelijke gezondheidszorg.

Datamining binnen Menzis

Twee jaar geleden hebben we binnen Menzis een tool voor datamining geïmplementeerd. Datamining gebruiken we voor het gericht zoeken naar (statistische) verbanden tussen verschillende gegevensverzamelingen met als doel onrechtmatigheden in de declaraties op te sporen. In de tool hebben we geprogrammeerde controles opgenomen, die periodiek worden toegepast op uitbetaalde declaraties. Afwijkingen in declaratiegedrag van zorgaanbieders kunnen we zo beter opsporen en we kunnen sneller aan de zorgaanbieders terugkoppelen om herhaling te voorkomen. Vermoedens van fraude, voortkomend uit data-analyses, worden voorgelegd aan het team Fraudebeheersing. De uitkomsten van datamining leiden onder meer tot signalen aan zorgaanbieders, aanpassingen in inkoopcontracten, uitbreiding van controles en daarmee een betere beheersing van de zorgkosten. In 2018 hebben we het aantal geprogrammeerde controles, ten opzichte van 2017, nog weer verder uitgebreid.

Thematische onderzoeken

Signalen vanuit onze omgeving kunnen aanleiding zijn tot het uitvoeren van een onderzoek naar een specifiek thema. Ieder jaar voeren we één of meerdere thematische onderzoeken uit. In 2018 waren dat onderzoeken naar foutieve declaraties in de wijkverpleging, farmacie en de medisch specialistische zorg. Uit de thematische onderzoeken zijn meerdere vorderingen op zorgaanbieders voortgekomen.

Vorige Dure geneesmiddelen
Volgende Meldknop onterechte facturen